Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Η ρήξη πρόσθιου χιαστού αποτελεί μια από τις πλέον σοβαρές και συχνές αθλητικές κακώσεις συνδέσμου στο γόνατο, η οποία αντιμετωπίζεται χειρουργικά με εξαιρετικά αποτελέσματα χάρη σε νέες, αρθροσκοπικές προσεγγίσεις, που διασφαλίζουν τη βέλτιστη δυνατή αποκατάσταση του συνδέσμου.

Αποτελεί ιδιαίτερα συχνό τραυματισμό σε αθλήματα που χαρακτηρίζονται από μεγάλες επιταχύνσεις κι επιβραδύνσεις, στροφές και άλματα, όπως το ποδόσφαιρο, η χειροσφαίριση, η καλαθοσφαίριση, η πετοσφαίριση, η αντισφαίριση, η ενόργανη γυμναστική και οι χιονοδρομίες. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους σταθεροποιητικούς μηχανισμούς της άρθρωσης του γόνατος και η απώλειά του μπορεί να προκαλέσει ένα αίσθημα αστάθειας, ότι δηλαδή το γόνατο «φεύγει» σε ορισμένες κινήσεις και κυρίως κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχει τραυματική αιτιολογία και θεωρείται η κάκωση με τις πλέον σοβαρές επιπτώσεις στη λειτουργία και μακροπρόθεσμη υγεία του γόνατος. Συχνά συνοδεύεται κι από άλλες κακώσεις του γόνατος, όπως ρήξεις του έσω μηνίσκου ή και του έσω πλαγίου συνδέσμου, καθώς και οστεοχόνδρινες βλάβες. Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συμβαίνει συνήθως κατά τη διάρκεια κάποιας αθλητικής δραστηριότητας. Ωστόσο, μπορεί να είναι επίσης προϊόν πτώσης, σύγκρουσης, τροχαίου ή εργατικού ατυχήματος. Η στιγμή του τραυματισμού δεν ξεχνιέται. Οι ασθενείς περιγράφουν τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με έναν οξύ πόνο στο γόνατο και θόρυβο κατά τη στιγμή του ατυχήματος. Αμέσως μετά, το γόνατο πρήζεται και η βάδιση καθίσταται σχεδόν αδύνατη. Η σωστή διάγνωση του τραυματισμού γίνεται μέσω από ενδελεχή κλινική εξέταση του γόνατος, όταν το τελευταίο δεν είναι πρησμένο. Αυτό μπορεί να γίνει αμέσως μετά τη ρήξη, πριν αναπτυχθεί οίδημα, ή μετά από 48 ώρες κι εφόσον το γόνατο έχει αρχίσει να ξεπρήζεται με την κατάλληλη φαρμακευτική και φυσιοθεραπευτική αγωγή. Παράλληλα, απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος, όπως ακτινογραφία και μαγνητική τομογραφία, για να εκτιμηθούν τυχόν συνυπάρχουσες κακώσεις στον έσω πλάγιο σύνδεσμο, το μηνίσκο κτλ. Η αποκατάσταση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού γίνεται χειρουργικά με την αρθροσκόπηση του γόνατος με πλαστική του συνδέσμου (συνδεσμοπλαστική), η οποία αποτελεί και την πλέον σύγχρονη προσέγγιση. Η συνδεσμοπλαστική περιλαμβάνει τη χρήση ενός μοσχεύματος που λαμβάνεται από κάποιο άλλο σημείο του γόνατος και τοποθετείται στην ανατομική θέση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου που έχει υποστεί ρήξη.

Ρήξη μηνίσκου

Η ρήξη μηνίσου (meniscus tear) αποτελεί στον αθλητισμό περίπου το 5-10% όλων των τραυματισμών και συχνά συμβαίνει μαζί με κάποια άλλη κάκωση στο γόνατο. Η ρήξη μηνίσκου παρατηρείται συνήθως σε άτομα ασχολούμενα με ανταγωνιστικά αθλήματα, όπως το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ, η πάλη, το σκι, το ράγκμπι και το χόκεϊ. Οι μηνίσκοι: Το γόνατο είναι μια άρθρωση που απαρτίζεται από οστά, μύες, τένοντες, συνδέσμους και χόνδρους. Η άρθρωση συνδέει το μηριαίο οστό με το κνημιαίο οστό ενώ συμμετέχει εμπρός και το οστό της επιγονατίδας. Η περόνη δεν συμμετέχει στην άρθρωση αλλά συνδέεται με το άνω μέρος της κνήμης. Ανάμεσα στις επιφάνειες των δύο αρθρούμενων οστών, παρεμβάλλονται οι μηνίσκοι οι οποίοι μοιάζουν με δύο μισοφέγγαρα (έχουν σχήμα C) και αποτελούνται από ινοχόνδρινο ιστό. Κάθε γόνατο έχει δύο μηνίσκους (έσω και έξω), οι οποίοι λειτουργούν ως προστατευτικά “μαξιλαράκια”. Ο έξω μηνίσκος βρίσκεται στην εξωτερική πλευρά του γόνατος και ο έσω μηνίσκος βρίσκεται στην εσωτερική. Οι μηνίσκοι είναι δυνατοί και εύκαμπτοι λειτουργώντας ως αποσβεστήρες κραδασμών που αναπτύσσονται μεταξύ του μηριαίου οστού και του κνημιαίου οστού. Επίσης, σταθεροποιούν και κατανέμουν ομοιόμορφα το σωματικό βάρος στην άρθρωση του γόνατος. Η λειτουργία των μηνίσκων είναι πολύ σημαντική για τη διατήρηση της υγείας και της μακροζωίας της άρθρωσης του γόνατος. Καθώς η αρθρική επιφάνεια του μηρού είναι καμπύλη και αυτή της κνήμης ευθεία, οι μηνίσκοι γεμίζουν το κενό που υπάρχει κάνοντας την εφαρμογή των αρθρικών επιφανειών τέλεια. Επίσης οι μηνίσκοι παράγουν αρθρικό υγρό. Στην περίπτωση ολικής αφαίρεσης του μηνίσκου τα δύο οστά βρίσκονται σε απ’ ευθείας επαφή, κάτι που σύντομα οδηγεί σε εκφυλισμό της άρθρωσης (οστεοαρθρίτιδα). Συμπτώματα της ρήξης μηνίσκου: Υπάρχουν διαφόρων ειδών ρήξεις μηνίσκων και διακρίνονται ανάλογα με το σχήμα και τη θέση της ρήξης. Οι ρήξεις μπορεί να είναι μικρές, μερικές ή πλήρεις. Επίσης, διακρίνονται σε κάθετες και οριζόντιες καθώς και ανάλογα με την εντόπιση, (προσθίου, οπισθίου κέρατος και σώματος μηνίσκου) και την αιτιολογία (τραυματικού τύπου και εκφυλιστικού τύπου). Η ρήξη του μηνίσκου συνήθως δημιουργεί έντονο πόνο τη στιγμή της κάκωσης στο γόνατο. Ανάλογα με το είδος της ρήξης, το γόνατο μπορεί να πρηστεί αμέσως ή την επόμενη μέρα. Ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει εύκολα και αισθάνεται πόνο σε ορισμένες θέσεις κατά την κίνηση του γόνατος. Ορισμένες ρήξεις μηνίσκου προκαλούν εμπλοκή του γόνατος, δηλαδή ο πάσχων δεν μπορεί να εκτείνει πλήρως το γόνατό του. Εάν αυτό παραμείνει για καιρό προκαλεί σημαντική δυσκαμψία στο γόνατο. Για το λόγο αυτό, οι ρήξεις μηνίσκων που προκαλούν εμπλοκή γόνατος έχουν ένδειξη για άμεση αρθροσκοπική αποκατάσταση. Πολλές φορές μια μικρή ρήξη μηνίσκου μπορεί να ερεθίσει για ένα χρονικό διάστημα το γόνατο και να υποχωρήσουν τελικά τα συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να είναι ελεύθερος συμπτωμάτων για αρκετό διάστημα, αλλά συνήθως μετά από κάποια έντονη δραστηριότητα υποτροπιάζει ο πόνος. Απώλεια μέρους ή του συνόλου ενός μηνίσκου μειώνει την ικανότητά του να επιτελεί τη λειτουργία του ως αμορτισέρ. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η ταχύτερη εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου και η ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας γονάτου. Απώλεια του έξω μηνίσκου τείνει να αποδιοργανώνει το γόνατο πιο γρήγορα από ό, τι η απώλεια του έσω μηνίσκου. Διάγνωση: Για να διαπιστωθεί μια ρήξη μηνίσκου, ο ειδικός γιατρός θα σάς υποβάλλει σε ορισμένες εξετάσεις. Επειδή οι μηνίσκοι αποτελούνται από μαλακό ιστό δεν απεικονίζονται φυσιολογικά στις απλές ακτινογραφίες. Γι’ αυτό είναι πιθανό να χρειαστεί να υποβληθεί ο ασθενής σε μαγνητική τομογραφία. Σημειώστε ότι η μαγνητική τομογραφία έχει αξιοπιστία πάνω από 90%. Θεραπεία: Η “φρέσκια” ρήξη έχει τη δυνατότητα να επουλωθεί μόνη της χωρίς χειρουργική επέμβαση, αν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα με κηδεμόνα (νάρθηκα), φυσιοθεραπεία και την παύση αθλητικών δραστηριοτήτων. Η χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, η τοποθέτηση πάγου και προστασία του γόνατος από καταπονήσεις, συνήθως οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων. Όταν μια ρήξη μηνίσκου αποτυγχάνει να θεραπευτεί συντηρητικά ή προκαλεί περαιτέρω βλάβη στο γόνατο (ένας σπασμένος μηνίσκος μέσα σε ένα γόνατο μπορεί να λειτουργεί όπως ένα “γρέζι”» σε μια μηχανή, προκαλώντας αυξημένες τριβές και φθορές), η χειρουργική αντιμετώπιση με αρθροσκόπηση είναι αναγκαία. Για τη θεραπεία των ρήξεων μηνίσκου όλες οι επεμβάσεις γίνονται πλέον μόνον αρθροσκοπικά. Με τον τρόπο αυτό, διαπιστώνεται αν σε μια ρήξη μπορεί γίνει συρραφή ή αν είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί το σχισμένο κομμάτι (μερική μηνισκεκτομή). Η προσπάθεια επικεντρώνεται στη διάσωση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου τμήματος του μηνίσκου, διότι όταν λείπει ο μηνίσκος επιταχύνεται η εκφύλιση, δηλαδή η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

Κατά την αρθροσκόπηση, ο γιατρός βάζει μέσα στο γόνατο μια μικρή κάμερα (αρθροσκόπιο) που διέρχεται από μια οπή διαμέτρου ενός εκατοστού να επισημαίνει το είδος της ρήξης του μηνίσκου. Με την είσοδο εργαλείων από μια άλλη οπή ενός εκατοστού αφαιρεί το σπασμένο τμήμα μηνίσκου ή να το ράβει εφόσον συντρέχουν οι κατάλληλες προϋποθέσεις.

Αν πρέπει να γίνει αφαίρεση, ο χειρουργός προσπαθεί να αφαιρέσει όσο το δυνατό μικρότερο τμήμα από το μηνίσκο ομαλοποιώντας το εναπομείναν μέρος του. Καλό είναι η αντιμετώπιση να γίνεται σύντομα, έτσι ώστε να μη προχωράει και να  μεγαλώνει η ρήξη με την καθυστέρηση της επέμβασης.

Επειδή η ύπαρξη του μηνίσκου είναι σημαντική, ειδικά σε νέα άτομα πρέπει να γίνεται προσπάθεια συρραφής και αποκατάστασης της ρήξης του μηνίσκου. Βέβαια για να έχει επιτυχία η συρραφή του μηνίσκου πρέπει να  υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές συρραφής μηνίσκου, που εφαρμόζονται ανάλογα της περιοχής της ρήξης. Μόνο για τις  περιφερικού τύπου ρήξεις μπορεί να γίνει συρραφή. Καμία άλλη ρήξη δεν συρράπτεται λόγω απουσίας αιμάτωσης και συνεπώς δυνατότητας επούλωσης. Υπάρχου διάφορες τεχνικές συρραφής μηνίσκου, που εφαρμόζονται ανάλογα της περιοχής της ρήξης.

Μετά την χειρουργική αντιμετώπιση, ο ασθενής συνήθως δεν χρειάζεται να νοσηλευτεί, αλλά επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια ημέρα και ξεκινά πρόγραμμα αποκατάστασης (φυσικοθεραπείας).

Ρήξη στροφικού πετάλου – αστάθεια του ώμου

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου (rotator cuff) του ώμου, αποτελούν μία συχνή αιτία πόνου και λειτουργικής ανεπάρκειας της άρθρωσης στους ενήλικες. Προκαλούν πόνο, μυική αδυναμία, περιορισμό των κινήσεων και εμποδίζουν απλές καθημερινές δραστηριότητες, όπως το ντύσιμο, το χτένισμα, την άρση αντικειμένων πάνω από το επίπεδο του ώμου κλπ. Το στροφικό πέταλο αποτελείται από μία ομάδα μυών οι οποίοι ξεκινούν από την ωμοπλάτη και καταλήγουν στο βραχιόνιο οστό ενώ ταυτόχρονα περιβάλλουν την κεφαλή του. Από λειτουργικής απόψεως οι μύες αυτοί σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου και συμμετέχουν στην ανύψωση και τις στροφικές κινήσεις (έξω-έσω στροφή) του βραχιονίου και κατ’ επέκταση όλου του άνω άκρου. Οι μύες που αποτελούν το στροφικό πέταλο είναι τέσσερις  ο Υπερακάνθιος, ο Υπακάνθιος, ο ελάσσων στρογγύλος και ο υποπλάτιος. Υπάρχει επίσης ένας ορογόνος θύλακος μεταξύ στροφικού πετάλου και ακρωμίου ο οποίος επιτρέπει στους τένοντες των στροφέων να ολισθαίνουν ελεύθερα κατά τη διάρκεια των κινήσεων του άνω άκρου. Σε περίπτωση τραυματισμού ή βλάβης των τενόντων, αυτός ο θύλακος μπορεί να ερεθιστεί και να προκληθεί σημαντικού βαθμού πόΣε περίπτωση ρήξεως, οι τένοντες απομακρύνονται από την κεφαλή του βραχιονίου. Οι περισσότερες ρήξεις συμβαίνουν στον τένοντα του υπερακανθίου, χωρίς να αποκλείεται επέκταση της βλάβης και στους υπόλοιπους τένοντες.

Οι ρήξεις ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες:

• Μερικού πάχους: σε αυτόν τον τύπο η βλάβη αφορά μόνο ένα μέρος του πάχους του τένοντα
• Ολικού πάχους: πρόκειται για πλήρη ρήξη του τένοντα ο οποίος απομακρύνεται από το οστό και κατά συνέπεια υπάρχει μία οπή στη μάζα του τένοντα

Οι ρήξεις στροφικού πετάλου διακρίνονται  σε τραυματικές και σε εκφυλιστικές. Οι  τραυματικές ρήξεις  προκαλούνται συνήθως μετά από πτώση και στήριξη του ασθενούς στο τεντωμένο χέρι ή μετά από άρση κάποιου βαρέως αντικειμένου σε συνδυασμό με μία απότομη κίνηση του άνω άκρου. Σε μεσήλικες ασθενείς κατά κανόνα προϋπάρχει μία εκφύλιση του τένοντα ενώ σε νέους συνήθως η ρήξη προκαλείται από υψηλότερης έντασης βία (αθλητικές κακώσεις, πτώσεις από ύψος κλπ).

Οι εκφυλιστικές ρήξεις είναι αποτέλεσμα εκφύλισης των τενόντων που γίνεται αργά (σε διάστημα αρκετών ετών) σε ενήλικες άνω των 40 ετών και συνήθως λόγω επαναλαμβανόμενης καταπόνησης. Οι δραστηριότητες που σχετίζονται συχνότερα με αυτές τις βλάβες περιλαμβάνουν κινήσεις με το χέρι ψηλότερα από τον ώμο, ενώ σε αθλητές η ρήξη των στροφέων παρατηρείται σε αθλήματα ρήψεων (ακοντισμός, δισκοβολία κλπ), άρση βαρών, κολύμβηση. Η  λήψη λεπτομερούς ιστορικού (έναρξη και διάρκεια συμπτωμάτων, μηχανισμός κάκωσης) και η κλινική εξέταση είναι αρκετές για να οδηγήσουν στη διάγνωση της ρήξεως τενόντων του στροφικού πετάλου. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με  μαγνητική τομογραφία (MRI) η οποία μας δίνει πληροφορίες για το σημείο και την έκταση της βλάβης καθώς και για την ύπαρξη συνοδών βλαβών. Ο στόχος της θεραπείας είναι ο περιορισμός του πόνου και η βελτίωση της λειτουργικότητας. Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Σε περίπου 50% των ασθενών η συντηρητική αντιμετώπιση ανακουφίζει τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργικότητα σε ικανοποιητικά επίπεδα. Ωστόσο, σε πλήρεις ρήξεις, συνήθως η μυική δύναμη δεν αποκαθίσταται. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

• Ανάπαυση
• Τροποποίηση δραστηριοτήτων που προκαλούν πόνο.
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
• Πρόγραμμα φυσικοθεραπείας

Τα μειονεκτήματα της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι ο κίνδυνος επέκτασης της ρήξης με το πέρασμα του χρόνου, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα και η μόνιμη απώλεια μυικής ισχύος. Ο πόνος που επιμένει αποτελεί την πιο συχνή ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση, η οποία ενδείκνυται επίσης σε δραστήριους ασθενείς που χρησιμοποιούν τα χέρια τους συχνά πάνω από το επίπεδο του ώμου είτε στη δουλειά τους είτε σε διάφορες αθλητικές δραστηριότητες. Άλλες ενδείξεις είναι:

• Εμμονή συμπτωμάτων για πάνω από 6 μήνες παρά τη συντηρητική αγωγή
• Μεγάλη ρήξη (πάνω από 3 εκατοστά)
• Σημαντική αδυναμία και έκπτωση της λειτουργικότητας του ώμου
• Πρόσφατη οξεία τραυματική ρήξη

Με τη χειρουργική επέμβαση γίνεται συρραφή του τένοντα ή των τενόντων του στροφικού πετάλου που έχουν υποστεί ρήξη με επανακαθήλωσή τους στο οστό (άνω πέρας του βραχιονίου). Ωστόσο, μία μερική ρήξη μπορεί να χρειάζεται μόνο νεαροποίηση (καθαρισμό) σε συνδυασμό με αποσυμπίεση του υπακρωμιακού χώρου που γίνεται με αφαίρεση μερικών χιλιοστών οστού από την κάτω επιφάνεια του ακρωμίου (ακρωμιοπλαστική). Οι επεμβάσεις αποκατάστασης ρήξεων στροφικού πετάλου διακρίνονται στις ανοικτές συρραφές και στις αρθροσκοπικές συρραφές. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι παρόμοια, ωστόσο με την αρθροσκοπική τεχνική η αποκατάσταση και η επάνοδος σε πλήρεις δραστηριότητες είναι ταχύτερη, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι λιγότερος και το αισθητικό αποτέλεσμα (μικρές τομές) σαφώς ανώτερο από τις ανοικτές μεθόδους. Κατά την αρθροσκοπική αποκατάσταση, ο χειρουργός τοποθετεί μία κάμερα (αρθροσκόπιο) μέσα στην άρθρωση του ώμου και ειδικά εργαλεία μέσα από μικρές τομές (μικρότερες από 1 εκατοστό). Στη συνέχεια, αφού αναγνωρίσει τη ρήξη του στροφικού πετάλου, προχωρεί στη συρραφή με ειδικές οστικές άγκυρες και ράμματα που καθηλώνουν τον τένοντα στην κεφαλή του βραχιονίου. Η αρθροσκοπική αποκατάσταση είναι μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος και ο ασθενής συνήθως εξέρχεται την ίδια ημέρα από το νοσοκομείο. Η μετεγχειρητική αποκατάσταση παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα και στοχεύει στην ταχεία επάνοδο του ασθενούς στις συνήθεις δραστηριότητες χωρίς λειτουργικά ενοχλήματα. Αρχικά απαιτείται ακινητοποίηση του χειρουργημένου άκρου σε μαξιλάρι απαγωγής για 6 εβδομάδες  μέχρι να επουλωθεί ο τένοντας. Μετά τις πρώτες 3 εβδομάδες μπορεί να αρχίσει ο ασθενής παθητικές κινήσεις του ώμου με τη βοήθεια του φυσιοθεραπευτή για αποφυγή δυσκαμψίας. Στη συνέχεια ακολουθεί πρόγραμμα φυσιοθεραπείας με σταδιακή προσθήκη δραστηριοτήτων. Μετά τον τέταρτο μήνα ο ασθενής μπορεί προοδευτικά να επανέλθει στις προηγούμενες δραστηριότητες, ωστόσο πλήρης αποκατάσταση επιτυγχάνεται προοδευτικά από τον 6ο έως τον 12ο μήνα μετά το χειρουργείο. Η  πλειοψηφία των ασθενών (τουλάχιστον 90%) αναφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων και ιδιαίτερα του πόνου με ταυτόχρονη βελτίωση της μυικής ισχύος και πλήρη επαναφορά στις δραστηριότητες που είχαν πριν τη ρήξη.